México,
NÓDULO TIROIDEO

Definición

El nódulo tiroideo es una neoformación caracterizada por un tumor esférico dependiente de la glándula tiroides, de tamaño variable y etiología diversa. Es importante precisar que se trata de un concepto clínico y no de una entidad patológica definida.

El consenso nacional de nódulo tiroideo realizado en el 2001 lo define como “condición clínica caracterizada por crecimiento focalizado, único o múltiple, en la glándula tiroides (1)”.

Epidemiología

El nódulo tiroideo palpable se presenta en 4 a 7 % de la población general, pero si se busca por medio de ultrasonido será de 30% y por necropsia de 50% en la población general. Tiene una frecuencia de presentación en el sexo femenino de 94% y de 6% en el masculino, puede estar presente en todas las edades, pero con una mayor incidencia entre la 3ª y 4ª década de la vida (2).

En nuestro medio, basados en un estudio del Hospital General de México éste se presenta en mujeres de 35 y 45 años, de medio socioeconómico bajo con escolaridad primaria en su mayoría, dedicadas al hogar, consumidoras de dieta hipocalórica e hipoproteica, sin antecedentes relevantes ni datos epidemiológicos que nos orienten a poder sospechar de malignidad ni factores de riesgo identificables. La relación entre género es de 13 a uno a favor del femenino (3).

Etiología

Se debe comprender por etiología del nódulo tiroideo a las diversas posibilidades diagnósticas que se manifiesten como nódulo en la glándula tiroides, estos diagnósticos serán diferentes en cuanto a frecuencia, dependiendo de la región geográfica: la American Thyroid Associaton estableció que 10% de los nódulos tiroideos son malignos el resto pueden ser bocios coloides, adenomas y tiroiditis. En Europa se considera al cáncer en 15%, hiperplasia nodular (bocio) 60%, adenomas foliculares 20%, y tiroiditis 5% (4).

En nuestro medio bocio coloide 67.5%, tiroiditis 5.4%, adenomas 9.7%, cáncer papilar 15.2%, cáncer folicular 1.8%, y cáncer medular 0.6% (5). Hay que destacar que hasta un 30% de los nódulos tiroideos no diagnosticados en forma incidental en nuestra población son malignos (6).

¿Qué hacer con un nódulo tiroideo?

El objetivo fundamental en el estudio diagnóstico del nódulo tiroideo es poder determinar la naturaleza del mismo, en especial saber si se trata o no de cáncer, esto se logra por medio de la clínica y estudios para-clínicos que a continuación mencionamos especificando su capacidad diagnóstica.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas en nuestro medio son (7):

Síntomas

• Tiempo de evolución. Se presenta generalmente con un promedio de 44 meses. (Siempre dependerá del nivel socioeconómico y educativo del paciente).

• Dolor. Se presenta en 21.7% y generalmente se debe a hemorragia y rara vez a necrosis tumoral.

• Disfagia. Se refiere a la compresión extrínseca del esófago, se presenta en 27.3% con predominio en padecimientos benignos y crecimientos hacia el tórax.

• Disfonía. Presente en 7%, no frecuente pero denotará infiltración maligna al nervio laringeo recurrente.

• Disnea. Se produce al tener crecimiento intra torácico y compresión traqueal, está presente en 7.7%.
n Crecimiento rápido en los últimos seis meses. Síntoma asociado inicialmente a cáncer, se presenta por igual en patología benigna y maligna con una frecuencia de 56.3%.

Signos

• Cambios dérmicos. Su frecuencia es sólo de 0.3% pero cuando se presenta será consecuencia de infiltración dérmica maligna.

• Fijación. Se entiende por estar fijos a planos profundos, se presenta en 15% pero puede ser por infiltración maligna extracapsular o por crecimiento importante de una neoplasia benigna.

• Ganglios. Se refiere a la presencia de ganglios yugulares internos, en especial nivel tres y cuatro, así como para-traqueales (nivel seis), se presentan en 4.7%, sin embargo prácticamente se pueden considerar patognomónicos de cáncer ante un nódulo tiroideo.

• Delimitación. En 96.3 % están bien delimitado y en 3.7% no, sin poder precisar si es o no maligno.

• Hipersensibilidad. La presencia de dolor a la palpación esta en 6.7% de los nódulos y representa hemorragia o datos de tiroiditis.

• Consistencia. Puede ser blanda 25.3%, renitente 37.3%, dura 32.3% y pétrea en 4.7%, esta última es consecuencia de calcificación benigna, las demás consistencias pueden presentarse indistintamente en patología benigna o maligna.

• Tamaño. Se presenta con un promedio de 1.1 cm (rangos de 0.5 a 12 cm) se considera que nódulos de 5 a 7 cm son los que producen síntomas compresivos.

Antecedentes

• Radiación. En nuestro medio es raro, se presenta en 1%.

• Historia familiar de cáncer tiroideo. Se encuentra en 2.3%.

Debe destacarse que actualmente los datos clinicos “sugerentes” de malignidad estan limitados en su capacidad diagnóstica, ya que, afortunadamente, se diagnostican en forma temprana, por tanto el estudio paraclinico tiene un papel relevante para conocer la naturaleza de la lesión.

Estudios paraclínicos

Estado funcional

El perfil hormonal tiroideo puede determinar el estado funcional por medio de la determinación de T4, T3 y TSH, sí las dos primeras están elevadas y la tercera baja se trata de hipertiroidismo (3% de todos los nódulos tiroideos) lo contrario es hipotiroidismo, sin embargo 97% de nódulos tiroideos son eutiroideos (8,9).

Ultrasonidos

El papel del ultrasonido es limitado, ya que en forma práctica sólo nos indicará si dicho nódulo es sólido o quístico, si bien la posibilidad de malignidad en un nódulo quístico es menor al 0.2%, en el caso de reportarnos una tumoración sólida no podrá determinar la naturaleza de la misma (10).

Gamagrafía

El gamagrama con I 131 o 123 evalúa la funcionalidad y anatomía de la glándula tiroides, el realizado con tecnecio 99-m sólo nos indicará la anatomía. Todos los estudios gammagráficos permiten determinar si el tejido presente en el nódulo tiroideo funciona como tal o ya no, captante o no captante respectivamente.

En caso de no ser captante se puede evaluar la actividad metabólica del mismo por medio de presencia y función de mitocondrias del tejido al marcarlo por medio del trazado Metoxi-Isobutil-Isonitrilo MIBI, cuya ventaja es que al no captar este trazador en un nódulo tiroideo la posibilidad de ser benigno es de 100%, por el contrario si capta con este radio fármaco sólo indica que el tejido del nódulo tiene mayor requerimiento energético e incrementa la posibilidad de malignidad, sin poder comprobarla (11).

Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF)

Es sin lugar a dudas la piedra angular en el diagnóstico de malignidad en el nódulo tiroideo, con una sensibilidad y especificidad por arriba de 90%, dependiendo de la serie estudiada (12,13). Es un estudio objetivo (citología), económico, fácil de realizar y que de preferencia debe hacerse junto al patólogo a fin de estar seguros de haber obtenido muestra adecuada al momento de la punción, de no ser así es conveniente esperar tres semana para repetir la toma a fin de evitar errores diagnósticos por inflamación (14). Se reporta en cuatro categorías diagnósticas: a) benigno b) maligno, c) indeterminado (biopsia con adecuada muestra pero citología celular limitada o tumor folicular) d) insuficiente (muestra celular insuficientes en número pese a dos o más sesiones). Las dos últimas categorías son no diagnósticas y deberán complementarse con gamagrafía o cirugía diagnóstica (15).

Decision terapéutica

Una vez que se ha evaluado por medio de clínica, perfil tiroideo BAAF y gamagrafía se podrán responder las siguientes interrogantes y por lo tanto tomar la decisión terapéutica adecuada:

¿Cuándo observar un nódulo tiroideo?
1. Citología benigna en nódulo asintomático.
2. Nódulo quístico con MIBI negativo sin recidiva.

¿Cuándo operar un nódulo tiroideo?
1. Citología sospechosa o confirmada de Cáncer.
2. Duda diagnóstica (tumor folicular y/o muestra inadecuada).
3. Nódulo quístico con MIBI negativo, puncionados y drenados con dos o más recidivas.
4. Nódulo quístico con MIBI positivo.
5. Nódulos benignos de crecimiento rápido y/o síntomas compresivos.
6. Nódulo tiroideo autónomo con inhibición parcial o total del resto de la glándula.

¿Cuándo tratar un nódulo con dosis terapeutica de T131?
1. Nódulo tiroideo autónomo con inhibición del resto de la glándula.
 
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