| CIRUGIA
DE TIROIDES Y SUS COMPLICACIONES |
Los trastornos de la glándula tiroides ocurren
en el 3 al 5% de la población general y constituyen,
en frecuencia, la segunda patología endocrina después
de la diabetes mellitus.(1) Estos
trastornos tiroideos muchas ocasiones requieren de manejo
quirúrgico mismo que deberá ser efectuado
con la menor morbilidad posible(2)
Por esta razón la cirugía de tiroides, a
lo largo de su evolución, se ha enfrentado a varias
conductas quirúrgicas, enfocadas a disminuir las
complicaciones mas frecuentes que en general son:
1) lesión de las glándulas paratiroides
y la consiguiente hipocalcemia transitoria o la hipocalcemia
definitiva (hipoparatiroidismo) que trae consigo.
2) lesión del nervio laríngeo recurrente
(NLR) y la parálisis de cuerdas vocales, que esta
conlleva.
3) lesión de la rama externa del nervio laríngeo
superior (RENLS) y la pérdida de tonos agudos,
voz ronca y cansancio de voz como su consecuencia clínica.
Dichas conductas han sostenido muchos conceptos, por ejemplo
antes de 1990, la tendencia de una gran parte de cirujanos
era el no identificar en todas las ocasiones el laringeo
recurrente durante la tiroidectomía, con incidencias
de lesiones reportadas hasta de 14% (3,4)
Por otra parte, ya desde la década de los años
50, el Dr. Frank H. Lahey, proponía la visualización
del nervio laríngeo recurrente y las paratiroides
durante la tiroidectomía reportando una incidencia
de lesión del NLR de menos del 10%
(2). No obstante dicha conducta se ha ido depurado,
a lo largo del tiempo a grado tal que existe descrito
un método palpatorio para la identificación
del laríngeo recurrente (5),
y aún más otros autores proponen la identificación
del mismo por electromiografía transoperatoria
(6,7)
Actualmente la mayoría de las escuelas quirúrgicas
recomiendan la localización rutinaria del nervio
laríngeo recurrente, como de las glándulas
paratiroides durante la tiroidectomía
(8-11) conducta que ha establecido frecuencias
de complicaciones aceptadas mundialmente y además
clasificadas de acuerdo a extensión quirúrgica
y nivel de experiencia del cirujano así se reportan
las siguientes frecuencias:
Hipocalcemia transitoria 5-25% (8,10,12-14)
la cual se recupera generalmente en el paso de semanas
a 6 meses.
Hipocalcemia definitiva 1.7 - 5% (8,10,12-14)
predominantemente después de una tiroidectomía
total. 12,13 Identificándose esta como la complicación
postquirúrgica más frecuente asociada a
intervenciones y reintervenciones por cáncer, sobre
todo cuando se realiza en el mismo tiempo quirúrgico
una disección de cuello (DRC) llegando a 5%(15)
La parálisis postoperatoria transitoria de las
cuerdas vocales por lesión transitoria del NLR,
se reporta en 1.2-7.6% a los 5 días del post operatorio.
(9,13,14,16,17)
La lesión definitiva del NLR 0.23 al 2.38%.(10,13,14,16,17)
con respecto a esta lesión se ha identificado algunos
factores que incrementan el riesgo de lesión del
NLR como la extensión quirúrgica y la dificultad
de la cirugía, con el riesgo más alto de
lesión del nervio durante las reintervenciones,
las tiroidectomías totales, casi totales, los pacientes
con cáncer tiroideo y las tiroidectomías
subesternales llegando hasta 4.6% (17).
Así mismo la incidencia de lesión del nervio,
se ha reportado asociada al grado de entrenamiento del
cirujano, siendo mas frecuente a menor tiempo de entrenamiento,
(9,18,19) reflejado esto en el
número de casos operados reportándose en
una serie un grado de lesión del laríngeo
recurrente de 1.5% para cirujanos con 1-19 casos operados;
0.5% para cirujanos con 10-29 casos operados, 0.8% para
cirujanos con 30-100 casos operados y de 0.4% de lesión
del laríngeo recurrente para cirujanos con +100
casos operados (18)
La lesión de la rama externa del nervio laringeo
superior (RENLS) se reporta con una frecuencia que va
de 0.3 a 13 %. (20,21) Sin embargo,
esta cifra puede aumentar dramáticamente hasta
más del 30%, ya que el cuidado expreso de localización
y preservación del mismo durante la tiroidectomía
no se realiza en forma rutinaria. (22)
Las consecuencias fisiológicas a la voz secundarias
a su lesión como: discreta ronquera, fatiga de
voz, perdida de la tonalidad aguda y disminución
del volumen de la voz pueden no tener repercusión
trascendental en la vida del paciente a menos que se trate
de un profesional de la voz como cantante, locutor, profesor,
etc. (23,24) y generalmente son
compensadas por el paciente lo que hace que el diagnóstico
clínico tenga un amplio margen de error en su evaluación
siendo la electromiografía la mejor forma de evaluarlo.
(25) No se tiene referencia alguna
de frecuencia de lesión transitoria de la RENLS.
También existen reportes específicos de
la frecuencia de complicaciones en cirugía realizadas
por cirujanos en entrenamiento (residentes) y que reportan
lesión del NLR en 0.9% e hipoparatiroidismo en
5.1%(26-28)
De lo anterior se concluye que la cirugía segura
de tiroides requiere de un plan quirúrgico específico,
fundamentado en una serie de pasos ordenados, lógicos
y conocimiento de la anatomía quirúrgica
del cuello. (29) |
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