México,
CIRUGIA DE TIROIDES Y SUS COMPLICACIONES

Los trastornos de la glándula tiroides ocurren en el 3 al 5% de la población general y constituyen, en frecuencia, la segunda patología endocrina después de la diabetes mellitus.(1) Estos trastornos tiroideos muchas ocasiones requieren de manejo quirúrgico mismo que deberá ser efectuado con la menor morbilidad posible(2)

Por esta razón la cirugía de tiroides, a lo largo de su evolución, se ha enfrentado a varias conductas quirúrgicas, enfocadas a disminuir las complicaciones mas frecuentes que en general son:
1) lesión de las glándulas paratiroides y la consiguiente hipocalcemia transitoria o la hipocalcemia definitiva (hipoparatiroidismo) que trae consigo.
2) lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) y la parálisis de cuerdas vocales, que esta conlleva.
3) lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS) y la pérdida de tonos agudos, voz ronca y cansancio de voz como su consecuencia clínica.

Dichas conductas han sostenido muchos conceptos, por ejemplo antes de 1990, la tendencia de una gran parte de cirujanos era el no identificar en todas las ocasiones el laringeo recurrente durante la tiroidectomía, con incidencias de lesiones reportadas hasta de 14% (3,4) Por otra parte, ya desde la década de los años 50, el Dr. Frank H. Lahey, proponía la visualización del nervio laríngeo recurrente y las paratiroides durante la tiroidectomía reportando una incidencia de lesión del NLR de menos del 10% (2). No obstante dicha conducta se ha ido depurado, a lo largo del tiempo a grado tal que existe descrito un método palpatorio para la identificación del laríngeo recurrente (5), y aún más otros autores proponen la identificación del mismo por electromiografía transoperatoria (6,7)

Actualmente la mayoría de las escuelas quirúrgicas recomiendan la localización rutinaria del nervio laríngeo recurrente, como de las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía (8-11) conducta que ha establecido frecuencias de complicaciones aceptadas mundialmente y además clasificadas de acuerdo a extensión quirúrgica y nivel de experiencia del cirujano así se reportan las siguientes frecuencias:

Hipocalcemia transitoria 5-25% (8,10,12-14) la cual se recupera generalmente en el paso de semanas a 6 meses.

Hipocalcemia definitiva 1.7 - 5% (8,10,12-14) predominantemente después de una tiroidectomía total. 12,13 Identificándose esta como la complicación postquirúrgica más frecuente asociada a intervenciones y reintervenciones por cáncer, sobre todo cuando se realiza en el mismo tiempo quirúrgico una disección de cuello (DRC) llegando a 5%(15)

La parálisis postoperatoria transitoria de las cuerdas vocales por lesión transitoria del NLR, se reporta en 1.2-7.6% a los 5 días del post operatorio. (9,13,14,16,17)

La lesión definitiva del NLR 0.23 al 2.38%.(10,13,14,16,17) con respecto a esta lesión se ha identificado algunos factores que incrementan el riesgo de lesión del NLR como la extensión quirúrgica y la dificultad de la cirugía, con el riesgo más alto de lesión del nervio durante las reintervenciones, las tiroidectomías totales, casi totales, los pacientes con cáncer tiroideo y las tiroidectomías subesternales llegando hasta 4.6% (17). Así mismo la incidencia de lesión del nervio, se ha reportado asociada al grado de entrenamiento del cirujano, siendo mas frecuente a menor tiempo de entrenamiento, (9,18,19) reflejado esto en el número de casos operados reportándose en una serie un grado de lesión del laríngeo recurrente de 1.5% para cirujanos con 1-19 casos operados; 0.5% para cirujanos con 10-29 casos operados, 0.8% para cirujanos con 30-100 casos operados y de 0.4% de lesión del laríngeo recurrente para cirujanos con +100 casos operados (18)

La lesión de la rama externa del nervio laringeo superior (RENLS) se reporta con una frecuencia que va de 0.3 a 13 %. (20,21) Sin embargo, esta cifra puede aumentar dramáticamente hasta más del 30%, ya que el cuidado expreso de localización y preservación del mismo durante la tiroidectomía no se realiza en forma rutinaria. (22) Las consecuencias fisiológicas a la voz secundarias a su lesión como: discreta ronquera, fatiga de voz, perdida de la tonalidad aguda y disminución del volumen de la voz pueden no tener repercusión trascendental en la vida del paciente a menos que se trate de un profesional de la voz como cantante, locutor, profesor, etc. (23,24) y generalmente son compensadas por el paciente lo que hace que el diagnóstico clínico tenga un amplio margen de error en su evaluación siendo la electromiografía la mejor forma de evaluarlo. (25) No se tiene referencia alguna de frecuencia de lesión transitoria de la RENLS.

También existen reportes específicos de la frecuencia de complicaciones en cirugía realizadas por cirujanos en entrenamiento (residentes) y que reportan lesión del NLR en 0.9% e hipoparatiroidismo en 5.1%(26-28)

De lo anterior se concluye que la cirugía segura de tiroides requiere de un plan quirúrgico específico, fundamentado en una serie de pasos ordenados, lógicos y conocimiento de la anatomía quirúrgica del cuello. (29)
 
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