BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA

DR. LUIS MAURICIO HURTADO-LOPEZ
      CIRUJANO GENERAL, CABEZA Y CUELLO

DR. JORGE ENRIQUE RAMIREZ-VELASQUEZ
      RESIDENTE CIRUGIA GENERAL

DR. OSCAR MUÑOZ SOLIS
      CIRUJANO GENERAL

CLINICA DE TIROIDES HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

RESPONSABLE Y CORRESPONDENCIA
Dr. Luis Mauricio Hurtado-López
Clínica de tiroides, Servicio de Cirugía General
Hospital General de México
Dr. Balmis 148 Col. Doctores
México D.F. CP 06726

BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA O
ESTUDIO TRANSOPERATORIO POR CONGELACIÓN EN EL MANEJO DEL NODULO TIROIDEO

RESUMEN

Objetivo. Determinar si la Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y el estudio transoperatorio por congelación (ETO) de nódulo tiroideo (NT) son complementarios, si uno elimina al otro o cual es mejor.
Material y método. Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, analítico, ciego con estándar de referencia diagnóstica en 182 pacientes, Las variables estudiadas fueron capacidad para detectar cáncer por BAAF Y ETO comparadas con el estudio histopatológico final. Analizado estadísticamente por sensibilidad, especificidad, exactitud diagnóstica, valores predictivos positivos y negativos (VP), prevalencia y razón de probabilidad positiva y negativa.
Resultados. Se estudiaron167 mujeres y 15 varones, edad promedio de 43.5 años (rango 16 – 86), El estudio histopatológico definitivo informó que el NT fue maligno en 69 pacientes (38%) y Benigno en 113 (62%). La BAAF diagnosticó malignidad en 40 casos (22%), benigno en 80 (44%), indeterminado en 53 (29%) e inadecuado en 9 (5%). Los casos diagnósticos presentaron Sensibilidad 81.2%, Especificidad 98.6%, VP+ 97.5%, y VP- 88.7%, exactitud 91.6%. El ETO fue positivo a cáncer en 46 (25.3%) negativo 99 (54.3%) y tumor folicular en 37 (20.4%) con una Sensibilidad de 81.8%, Especificidad 100%, VP+ 100%, VP- 89.7% exactitud 92.3%. Seis de nueve de falsos negativos de la BAAF fueron identificados por medio del ETO. Veintiuno de las 62 BAAF no diagnósticas correspondieron a cáncer, el ETO solo detectó 6 de estos. Trece de 37 ETO no diagnósticos fueron cáncer, la BAAF detectó solo tres.
Conclusión. Ambos estudios tienen la misma capacidad diagnóstica cuando la muestra es diagnóstica. Cuando la muestra no es diagnóstica el uso de ambas no mejora la capacidad diagnóstica. El ETO es confiable para detectar los falsos negativos de BAAF.
PALABRAS CLAVE: Nódulo tiroideo, biopsia por aspiración, estudio por congelación, cáncer.

ANTECEDENTE

El objetivo final en el estudio del nódulo tiroideo no funcional es determinar la naturaleza del mismo, con particular interés en saber si se trata de cáncer.
A lo largo de la historia, se han realizado diversos estudios, todos encaminados a aclarar esta situación y poder ofrecer seguridad en la toma de decisión terapéutica. La clínica estableció sus parámetros, siendo la disfonía, la presencia de un nódulo sólido, fijo, acompañado de ganglios regionales, lo datos clínicos más relevantes(1,2,), sin embargo estos solo están presentes en aquellos casos en que el cáncer está avanzado con extensión extracapsular y regional, afortunadamente, los pacientes cada día son descubiertos en etapas más tempranas, de tal suerte que los síntomas y signos clínicos que actualmente no son de tanta utilidad para la toma de decisión(3).
Por esta razón se tiene una diversidad de estudios paraclínicos con diferente capacidad diagnóstica, algunos simplemente sugieren malignidad, como el ultrasonido y la tomografía axial computada, y otros, con mayor objetividad puden determinar su naturaleza como lo son la citología, la histología o la medicina nuclear. Las preferencias en el uso de estos estudios paraclinicos dependen de la orientación que las guías diagnósticas han ofrecido pero varian incluso entre continentes (4,5)
La biopsia por aspiración con aguja fina(BAAF) es considerada la herramienta diagnóstica más útil en el diagnóstico del nódulo tiroideo (6,7), evalua las características morfológicas celulares, con una sensibilidad de 60 a 90% y de especificidad de 90 a 99%(8,9). Sin embargo su desventaja es que del total de BAAF realizadas solo el 60 a 85% será útil para diagnóstico aún con ayuda de la guia por ultrasonido (10,11).
El estudio trans-operatorio por congelación (ETO), estudio histológico, utilizado ampliamente antes de la vigencia generalizada de la BAAF, actualmente en controversia, al contar en cirujano con una adecuada BAAF (12), es utilizada por muchos cirujanos al no tener acceso a BAAF o en caso que esta no sea adecuada para diagnóstico, por lo tanto, aún se utiliza para determinar la naturaleza del nódulo tiroideo. Este estudio tiene una sensibilidad 60%, especificidad de 90%, y valor predictivo positivo del 97% (13); una de sus mayores limitantes es que el resultado puede ser diferido hasta en un 50% de los casos, impidiendo la toma de decisión terapéutica transoperatoria (14,15)
Una de las mayores preocupaciones del cirujano, sin duda alguna, será mantener en observación a un paciente con cáncer no diagnosticado(16) o por el contrario, enfrentarse a la morbilidad posible de una tiroidectomía sin tener una clara indicación quirúrgica, por esta razón durante el estudio del nódulo tiroideo no funcional utiliza la BAAF y/o el ETO dependiendo de la disponibilidad de las misma en su medio, surgiendo en forma constante la interrogante ¿cual es mejor estudio?, ¿uno elimina al otro? o ¿son complementarios?. Con el fin de dilucidar estas interrogantes realizamos el presente trabajo.


MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, analítico, ciego con estándar de referencia diagnóstica, en 182 pacientes consecutivos con nódulo tiroideo no funcional atendidos en la clínica de tiroides del Hospital General de México de enero de 2001 a febrero 2003.
Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, independientemente del resultado de las variables estudiadas.
Las variables directas estudiadas fueron capacidad para detectar cáncer en el nódulo tiroideo con biopsia por aspiración con aguja fina y con el estudio transoperatorio por congelación. Todas estas variables se realizaron en forma ciega y posteriormente fueron comparadas con el estándar de referencia diagnóstico: estudio histopatológico.
Las variables secundarias fueron edad y sexo.
La BAAF se obtuvo realizando de 4 a 6 punciones en diferentes áreas, con jeringa de 20 cc, con aguja numero 21, extendiendo un frotis en monocapa en tres a seis portaobjetos, con evaluación inmediata por el patólogo a fin de determinar que la muestra fuera adecuada por medio de tinción de Diff-Quick. Si la lesión fue quística se evacuó el contenido líquido y se puncionó nuevamente en lesión residual. Se consideró una muestra adecuada cuando ésta contó con seis o más grupos de células foliculares bien preservadas, en dos extendidos, cada grupo conteniendo 10 o más células.
El resultado de la BAAF se evaluó por dos observadores y se informó en una de las siguientes categorías de acuerdo al consenso(17):
1. Benigno: En esta categoría se incluyeron: lesiones benignas no neoplásicas como: bocio coloide, bocio nodular, bocio con degeneración quística, nódulo hiperplásico en bocio; también tiroiditis y patrón folicular no neoplásico
2. Maligno: En esta categoría se incluyeron: carcinoma papilar, carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfomas y metastático
3. Indeterminado: En esta categoría se incluyeron: lesión folicular, nódulo hiperplásico con células de Hürtle u oxifílico, neoplasias de células de Hürtle, muestra suficiente en cantidad y calidad pero con características citológicas limitadas y en el caso de lesiones quisticas sin celularidad.
4. Muestra insuficiente: Muestra mala en cantidad y/o calidad pese a dos a más sesiones de toma.
Se consideraron BAAF no diagnósticos a las categorías indeterminada e insuficiente
El estudio tran-soperatorio por congelación (ETO) se realizó examinando en forma macroscópica seleccionadas áreas representativas, mismas que fueron congeladas y seccionaron en cortes de 6 um y teñidas con técnica rápida de hematoxilina y eosina. Los resultados fueron interpretados como benigno, maligno y tumor folicular considerando este último resultado como no diagnóstico.
El estudio histopatológico definitivo (estándar de referencia diagnóstica) fue realizado examinando los cortes histológicos de los tejidos fijados en formol al 10% e incluidos en bloques de parafina, los cuales fueron procesados por las técnicas convencionales y teñidos con hematoxilina-eosina.
El análisis estadístico se realizó determinando la sensibilidad, especificidad, exactitud diagnóstica, valores predictivos positivos y negativos, prevalencia y razón de probabilidad positiva y negativa.

RESULTADOS

El sexo y edad de los 182 pacientes fueron las siguientes: mujeres 167 (91.7%), hombres 15 (8.3%), edad promedio de 43.5 años (rango 16 – 86), mediana 45, moda 52, Desviación Estándar 13.76.
El estudio histopatológico definitivo informó que el NT fue maligno en 69 pacientes (38%), y benigno en 113 (62%). Los diagnósticos histopatológicos finales se muestran en el cuadro I.

CUADRO I: Diagnóstico final en 182 nódulos HISTOPATOLOGICO DIAGNOSTICO n % Bocio Coloide nodular 73 40.1 Adenoma Folicular 13 7.2 Bocio Adenomatoso 16 8.7 Tiroiditis 11 6.1 Cáncer medular 2 1.1 Cáncer papilar 57 31.3 Cáncer folicular 4 2.2 CPT FOL 5 2.7 CPT MOD 1 0.6 Total 182 100 CPT FOL= Cáncer papilar con variante folicular CPT MOD= Cáncer papilar moderadamente diferenciado

Se les realizó BAAF al 100% de los pacientes, fue necesario repetir la punción en 23 casos (12.6%) por ser inadecuado en la primera sesión de punción, obteniendo diagnóstico en 14 de los casos con segunda sesión, en los 9 (5%) restantes la muestra nuevamente fue inadecuada.
Fue positivo a cáncer en 40 casos (22%), negativo en 80 (44%), indeterminado en 53 (29%) e inadecuado en 9 (5%).
Las 53 muestras en la categoría de indeterminado consistieron en: lesión quística acelular en 16, tumor folicular en 12 y muestra suficiente en cantidad y calidad pero con características citológicas limitadas en 25. Se tuvo un falso positivo, y nueve falsos negativos.
En el caso de BAAF no diagnóstica (indeterminado más inadecuado, 34% de todas la muestra) los 25 casos referidos como muestra suficiente en cantidad y calidad pero con características citológicas limitadas, finalmente fueron ocho cáncer (seis papilares, uno medular y uno folicular) de las 16 lesiones quísticas acelulares cinco correspondieron a cáncer papilar; cinco de los 12 tumores foliculares fueron cáncer (tres papilares y dos foliculares). De las nueva muestras inadecuadas tres finalmente fueron cáncer (dos cáncer papilar y uno cáncer folicular)
La BAAF, contando solamente los casos diagnósticos, tuvo una Sensibilidad de 81.2%, Especificidad de 98.6%, Valor Predictivo Positivo de 97.5%, y Valor Predictivo Negativo de 88.7%, exactitud de 91.6%. (Cuadro II).

CUADRO II: Valor diagnostico de malignidad de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y el estudio transoperatorio por congelación (ETO)   BAAF ETO   n=182 n=182 Prevalencia 26.30% 30.20% Maligno 40 (22%) 46 (25.3%) Benigno 80 (44%) 99 (54.3%) No diagnóstico 62 (34%) 37 (20.4%) Sensibilidad 81.20% 81.80% Espeificidad 98.60% 100% Valor predictivo (+) 97.50% 100% Valor predictivo (-) 88.70% 89% Razón de probabilidad (+) 58 0 Razón de probabilidad (-) 0.19 0.18 Falsos positivos 1 0 Falsos negativos 9 10

El ETO se realizó en todos los pacientes, fue positivo a cáncer en 46 (25.3%) casos, negativo en 99 (54.3%), y, en 37 (20.4%), tumor folicular. Este estudio tuvo 10 falsos negativos y ningún falso positivo; los cortes definitivos en los 37 casos de tumor folicular revelaron13 casos con malignidad (11 papilares, 2 foliculares).
Sin contar los casos diferidos de cortes definitivos, el ETO tuvo una Sensibilidad de 81.8%, Especificidad de 100%, VP+ de 100%, y VP- de 89.7% con una exactitud diagnóstica de 92.3%. Cuadro II.
Con el fin de saber si los estudios se complementan analizamos los casos en que la BAAF fallo en el diagnóstico de cáncer y si el ETO ayudó a detectar estas fallas, así de las 62 BAAF no diagnósticas, 21 finalmente fueron cáncer, de estos el ETO solo detectó seis casos. Por otra parte, seis de nueve de falsos negativos de la BAAF fueron identificados por medio del ETO.
En cuanto al ETO, de 37 casos no diagnósticos por este método, 13 finalmente resultaron ser cáncer, la BAAF en estos 37 casos fue diagnóstica en 16 casos detectando solo tres cánceres.

Discusión

Los resultados resaltan tres situaciones muy importantes, la primera es que el valor diagnóstico de los dos estudios es prácticamente igual cuando las condiciones de la enfermedad a estudiar permite emitir un diagnóstico de benignidad o malignidad, por lo tanto el uso de alguno de los dos métodos estará determinada por la disponibilidad de los mismos y no por su capacidad diagnóstica en si. Es importante recalcar que una ventaja de la BAAF sobre el ETO, en estas circunstancias, consiste en que la primera se realiza con un costo bajo, en un momento preoperatorio, en contraparte el ETO solo puede obtenerse al realizar a cirugía mayor, por lo tanto, la BAAF, puede evitar cirugía con fines diagnósticos.
La segunda situación a destacar, por nuestro estudio, radica en que las situaciones no diagnósticas que pueden tener la BAAF y el ETO, no son resueltas al utilizar en forma complementaria ambos estudios, por tanto la realización de BAAF y ETO no elimina, en la mayoría de los casos, el tener que esperar el resultado histológico definitivo para tomar una conducta terapéutica adecuada.
La tercera situación, y que recalca un dato muy importante de nuestro estudio, es ofrecer un complemento diagnóstico entre estas dos armas terapéuticas ya que el ETO logró establecer un diagnóstico adecuado en los casos con resultados falsos negativos de la BAAF, al detectar seis de nueve casos de cáncer, desafortunadamente esto solo se pueda constatar si, pese a una BAAF negativa a malignidad, el paciente es intervenido quirúrgicamente.
Por tanto podemos concluir que ambos estudios tienen la misma capacidad diagnóstica cuando la muestra permite emitir un resultado objetivo (diagnóstico). En situaciones de resultado no diagnóstico, el uso de ambas no mejora su capacidad diagnóstica. Cuando una BAAF es negativa a cáncer, pero existe una sospecha clínica de malignidad o, en su caso, presencia de actividad metabólica,(18) deberá intervenirse con ETO, ya que este es muy confiable en detectar un falso negativo de BAAF.